Dostęp małoinwazyjny MIS (Minimal Invasive Surgery)
Przez całą
poprzednią dekadę ortopedzi na świecie poszukiwali nowych
rozwiązań umożliwiających założenie endoprotezy stawu
biodrowego z małego dostępu, umożliwiającego szybką
rehabilitację po zabiegu. Na początku starano się skracać długość
cięcia skórnego z początkowych 20-25 cm do ok. 10 cm,
wykorzystując te same dostępy operacyjne, co w technice klasycznej
(dostęp tylno-boczny i przednio-boczny wraz z modyfikacjami).
Po początkowym
entuzjazmie stwierdzono jednak, że nie zapewniają one szybszego
zdrowienia, głównie ze względu na konieczność przecięcia tych
samych mięśni co w dostępie klasycznym.
W połowie pierwszej
dekady obecnego wieku w Innsbrucku (dr Nogler) zaadaptowano nowy,
przedni dostęp międzymięśniowy do potrzeb endoprotezoplastyki
stawu biodrowego, umożliwiając przeprowadzenie zabiegu na zwykłym
stole operacyjnym. Spowodowało to szybką popularyzację tej metody
na całym świecie. Dostęp ten, jako jedyny, umożliwia założenie
endoprotezy stawu biodrowego z małego cięcia bez konieczności
przecinania ważnych mięśni, takich jak mięsień pośladkowy
średni czy mięśnie rotatorów.
Dalszych modyfikacji
dokonał dr De Witte z Belgii, gdzie dr Kozłowski w 2008 roku miał
możliwość uczyć się tej metody.
Jak się wykonuje dostęp małoinwazyjny?
Cięcie skórne jest
tylko ok. 2 - 3 cm dłuższe niż średnica głowy kości udowej
(średnio 7 - 8 cm). Dostęp do stawu umożliwiają odpowiednio
wygięte podważki (niektóre wyposażone w dodatkowe źródło
światła) oraz specjalne narzędzia umożliwiające przygotowanie
panewki i jamy szpikowej w małym polu operacyjnym. Aby wykonać ten
zabieg na zwykłym stole operacyjnym, zwykle myje się chirurgiczne
obie kończyny dolne – umożliwia to także lepszą ocenę długości
kończyn. Dzięki temu problem nierówności kończyn po zabiegu
małoinwazyjnym jest rzadki.
Jakie są zalety dostępu małoinwazyjnego?
Główną zaletą
tego dostępu jest to, że nie uszkadza się żadnych istotnych
mięśni. Umożliwia to szybszą rehabilitację, zmniejsza ryzyko
utykania po zabiegu i odsetek zwichnięć endoprotezy. Ból
pooperacyjny jest mniejszy, a pobyt pacjenta w szpitalu krótszy.
Dużą zaletą tego dostępu jest również, jak już wspomnieliśmy,
łatwość porównania długości kończyn i możliwość łatwego
podglądu rentgenowskiego w czasie zabiegu.
Znacznie poprawia to
kontrolę położenia implantów. Mniejsza jest śródoperacyjna
utrata krwi. Efekt kosmetyczny jest znacznie lepszy - blizna jest
mniejsza i w mniej widocznym miejscu.
Kto jest kandydatem do endoprotezoplastyki stawu biodrowego z dostępu małoinwazyjnego?
Praktycznie każdy
pacjent z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego.
Problemy mogą się pojawić u osób bardzo umięśnionych, po
wcześniejszych zabiegach na stawie biodrowym z pozostawieniem
metalowych implantów zespalających lub z bardzo ciężkimi
deformacjami, z dużą sztywnością stawu. Dlatego czasem jesteśmy
zmuszeni do rezygnacji z dostępu małoinwazyjnego. Obecnie w
praktyce Naszego Oddziału zdarza się to wyjatkowo.
Jakie jest ryzyko związane z endoprotezoplastyką biodra z dostępu małoinwazyjnego?
Rodzaje powikłań
są te same, co przy dostępie klasycznym. Najpoważniejsze są
powikłania zakrzepowo-zatorowe i infekcyjne. Dzięki właściwej
profilaktyce ich ryzyko jest niskie, poniżej 1%, ale nie można go
całkowicie wykluczyć. Specyficzne dla dostępu przedniego jest
ryzyko uszkodzenia nerwu skórnego bocznego uda i związane z tym
zaburzenia czucia i przeczulica przedniej i bocznej strony uda. Aby
tego uniknąć, stosujemy bardziej boczne cięcie skórne niż w
pierwotnej metodzie.
Inne powikłania,
jak utykanie i zwichnięcia endoprotezy, są znacznie rzadsze niż
przy dostępach klasycznych.
Jak przebiega rehabilitacja i jakie są rokowania długoterminowe po endoprotezoplastyce biodra MIS?
W pierwszej lub
drugiej dobie po zabiegu pacjent zaczyna chodzić przy pomocy kul, z
pełnym obciążaniem kończyny operowanej. Nie są wymagane
specjalne podwyższenia do siadania na muszli sedesowej czy poduszka
między kończynami przy leżeniu na boku. Stopniowo pacjent zwiększa
aktywność. Poprawę wydolności chodu (związaną ze wzmocnieniem
mięśni obręczy biodrowej osłabionych długotrwałą chorobą)
obserwujemy do roku czasu po zabiegu. Obecnie zakładane implanty są
zbudowane z materiałów umożliwiających wydłużenie
przeżywalności endoprotezy, jak np. polietylen o niskiej
ścieralności, artykulacja ceramiczna, napylane próżniowo powłoki
tytanowe pokryte hydroksyapatytem. Wszystko to powoduje, że
oczekujemy wydłużenia średniego czasu przeżywalności endoprotezy
z 15 do 20 lat, a nawet dłużej.
Wymaga to jednak
współpracy pacjenta. Młodsi pacjenci powinni unikać sportów
związanych z bieganiem i skakaniem. Pacjent musi kontrolować swoją
wagę, stosować profilaktykę antybiotykową przy zabiegach
stomatologicznych (szczególnie przez pierwsze 2 lata) i odbywać
kontrole ortopedyczne raz na 2 lata (w razie dolegliwości częściej).
Dzięki temu znaczna
większość pacjentów może cieszyć się wydolnym chodem bez bólu
przez wiele lat.